Zuweiser / Zuweiserin

Ihr Name, Ortschaft Praxis

Angaben Patient / Patientin

PLZ / Ort

MRICTRöntgenUltraschallMammographieOsteodensitometrieInfiltration

Zu untersuchende Körperregion:

Klinische Angaben / Fragestellung:

Besteht eine Schwangerschaft?
ja

Zu beachten bei MRI:
Pacemaker, Neurostimulator, Insulin-/Schmerzpumpe, Cochlea-Implantat, Metallfremdkörper, Klaustrophobie, Niereninsuffizienz?

Zu beachten bei CT:
Schilddrüsen-Überfunktion, orale Antidiabetika, Niereninsuffizienz?

Zu beachten bei Punktion / Biopsie:
Koagulationsstörung? Antikoagulation?

Datei hinzufügen (z.B. Vorbefund / Bericht):

Kostenträger:
KrankenkasseSelbstzahlerUnfall

Terminvergabe
nächster freier Termin / sobald möglich

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