Zuweiser / Zuweiserin Ihr Name
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Patient / Patientin Name
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Gewünschte Untersuchung MRICTRöntgenUltraschallMammographieOsteodensitometrieInfiltration
Zu untersuchende Körperregion:
Klinische Angaben / Fragestellung:
Allergien:
Besteht eine Schwangerschaft? janein
Zu beachten bei MRI: Pacemaker, Neurostimulator, Insulin-/Schmerzpumpe, Cochlea-Implantat, Metallfremdkörper, Klaustrophobie, Niereninsuffizienz?
Zu beachten bei CT: Schilddrüsen-Überfunktion, orale Antidiabetika, Niereninsuffizienz?
Zu beachten bei Punktion / Biopsie: Koagulationsstörung? Antikoagulation?
Datei hinzufügen (z.B. Vorbefund / Bericht):
Kostenträger KrankenkasseSelbstzahlerUnfallMVG
Name der Versicherung:
Unfallnummer / Versicherungsnummer:
Terminvergabe nächster freier Termin / sobald möglich
Patient bitte aufbieten bis/am:
Termin bereits vereinbart am:
Befundkopie an:
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