Patientenbogen MRI

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient

Ihre Ärztin / Ihr Arzt hat Sie zu einer MRI Untersuchung angemeldet. Hierzu sollten Sie Folgendes wissen:  Die Untersuchung wird in einem sehr starken Magnetfeld durchgeführt, daher dürfen Sie bestimmte Metalle nicht in oder an Ihrem Körper tragen. Elektronische Geräte oder Chipkarten können durch das Magnetfeld zerstört werden.

Achtung! Bevor Sie den Untersuchungsraum betreten, müssen Sie folgende Gegenstände ablegen: Telefon, Uhr, Portemonnaie/Brieftasche, Münzgeld, Brille, Zahnprothese, Hörgerät, Schmuck, Haarspangen und anderen Haarschmuck. Karten mit Magnetstreifen wie z.B. Kreditkarten werden im Magnetfeld des Untersuchungsraums gelöscht und müssen deshalb in der abschliessbaren Kabine deponiert werden. Für die Untersuchung müssen Sie sich bis auf die Unterhose entkleiden, da in diversen Stoffen Metalle enthalten sein können. Auch Ihre allfällige Begleitperson muss diese Hinweise beachten.

Bitte beantworten Sie folgende Fragen, damit wir die Untersuchung durchführen können:

Persönliche Angaben

Geschlecht? *

Zusatzfragen für Frauen

Sind Sie schwanger?
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Stillen Sie zurzeit?
Stillen_checkbox

Fragen zu implantierten Geräten

Herzschrittmacher / Defibrillator? *
Neurostimulator / Neuromodulator? *
Insulinpumpe / Medikamentenpumpe? *
Cochlea-Implantat (Innenohr-Implantat)? *
Befinden sich sonstige Implantate / Metalle in Ihrem Körper? *
Hatten Sie eine Metallsplitter- oder Schussverletzung? *
Wurden Sie jemals am Herzen oder am Kopf operiert? *
Herausnehmbare Zahnprothese? Hörgerät? *
Permanentes Make-up / Piercing / Tätowierung? *
Leiden Sie unter Platzangst? *
Leiden Sie an einer Nierenerkrankung bzw. einer Nierenfunktionsstörung? *
Haben Sie Allergien? *
Gibt es bereits medizinische Bilder von Ihnen? *
Ich bin damit einverstanden, dass die Rechnung direkt an die Versicherung geschickt und bei RNR digital aufbewahrt wird.
Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Fomular erhoben und verarbeitet werden dürfen und akzeptiere hiermit die Datenschutzerklärung. *