Zuweiser / Zuweiserin
Ihr Name, Ortschaft Praxis
Ihre E-Mail-Adresse
Befundkopie an:
Angaben Patient / Patientin
Nachname
Vorname
Geburtsdatum
Geschlecht mw
Strasse
PLZ / Ort
Telefon / Mobil
E-Mail-Adresse
Gewünschte Untersuchung
MRICTRöntgenUltraschallMammographieOsteodensitometrieInfiltrationbestgeeignete Untersuchungsmethode
Zu untersuchende Körperregion:
Klinische Angaben / Fragestellung:
Besteht eine Schwangerschaft? ja
Allergien:
Serumkreatinin:
Zu beachten bei MRI: Pacemaker? Neurostimulator? Insulin-/Schmerzpumpe, Cochlea-Implantat, Metallfremdkörper, Niereninsuffizienz?
Zu beachten bei CT: Niereninsuffizienz? Schilddrüsen-Überfunktion? Orale Antidiabetika?
Zu beachten bei Punktion / Biopsie: Koagulationsstörung? Antikoagulation?
Datei hinzufügen (z.B. Vorbefund / Bericht):
Kostenträger: KrankenkasseSelbstzahlerUnfall
Name der Versicherung:
Unfallnummer / Versicherungsnummer:
Terminvergabe nächster freier Termin / sobald möglich
Termin bereits vereinbart am:
Patient bitte aufbieten bis/am:
Standort - Wo soll die Untersuchung durchgeführt werden? unbestimmtRNR Wallisellen, beim GlattzentumRNR Stettbach, Dübendorf
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